OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS/
NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS

…........................................
(nazwa wnioskodawcy, pieczęć)

						OŚWIADCZENIE

W związku z ubieganiem się o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika…………………………………………………………………………………………….
zamieszkałego………………………………………………………………………………………….
oświadczam:
□ że w okresie 3 lat minionych1 otrzymałem/łam pomoc de minimis w łącznej kwocie brutto …………………………. zł, stanowiącej równowartość ………………………………...euro;
□ że w okresie 3 lat minionych1 nie otrzymałam/łam pomocy de minimis.

Załączniki:
1)	wykaz otrzymanej pomocy 

Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.

……………………………………
	  data i podpis pracodawcy

1 3 minione lata należy rozumieć w ten sposób, że jeśli na przykład pomoc de minimis była udzielona w dniu 5 stycznia 2024 r., uwzględnieniu podlegała pomoc de minimis i pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie udzielona począwszy od dnia 5 stycznia 2021 r.
WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

(należy uwzględnić całkowitą kwotę pomocy de minimis przyznaną w ciągu minionych 3 lat)

L.p.	Nazwa podmiotu 
udzielającego pomocy de minimis	Dzień (data) udzielenia 
pomocy	Wartość pomocy w zł	Wartość pomocy w euro	
1.	

	

				

	

				

	

				

	

				

	

				

Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.

……………………………………
                                                                 data i podpis pracodawcy, pieczęć